טראומה על פי התפיסה הדינמית

נושא הטראומה הוא מרכזי מאד במיוחד בישראל אך מאז ה 11.9 גם בעולם. למעשה, זהו העניין ממנו צמחה במקורה התאוריה הפסיכואנליטית. הפסיכואנליזה נולדה מתוך מושג הטראומה. נשים הסטריות אשר סבלו מסימפטומים פיזיולוגיים שונים פנו אל פרויד בתקופה בתחילת דרכו מעצם הכשרתו כנוירולוג. הוא פוגש את הנשים האלו ושומע מהן שחוו כל  מיני חוויות לא נעימות, טראומטיות אשר זעזעו אותן, נרשמו בתוכן.

כרופא, פרויד מגיע לטיפול הנפשי עם התפיסה הרפואית שלו, הגורסת שבאותה מידה שיש טראומה נפשית, יש טראומה פיזית. אם קיבלת מכה ברגל, אתה נחבל - זו טראומה מבחינת הרפואה. בתקופה הזו כך הוא חושב: קרה משהו בחוץ. ומה זו טראומה? אובייקט זר שנכנס לתוך הנפש ועושה צרות. משהו שלא שייך לנפש.

בהתחלה הוא קובע שמקור הטראומה הנו פיתוי מציאותי של מבוגר את הילד. אבא או דוד פיתה את הילדה והיא הייתה צעירה מדי בשביל להבין מה קורה וזו עיקר הטראומה. היא לא ממש קולטת, זה קורה בדיעבד. בעתיד היא פוגשת סצנה מסויימת שמחברת אותה לסצנה הזו מהעבר ונוצר חיבור. טראומה בשלב הזה זה תמיד משהו שנוצר בחוץ.

מהר מאד עוזב פרויד את האמונה שטראומה היא משהו שקרה בחוץ. יש לו מכתב מעניין ששלח לפליס - " אני לא מאמין יותר בעובדה שיש פיתוי ממשי". פרויד מבין שהטראומה הנה יותר דמיון מאשר מציאות. בהמשך יקומו מתנגדים שיטענו שהיתה זו שגיאה שלו. עלינו לזכור שגם בתחילת דרכו, כאשר סבר שהטראומה הנה ממקור מציאותי, קמו עליו מתנגדים שהתרעמו על האשמתו את עולם הגברים המבוגרים בשלל הטראומות של הנשים ההסטריות.

בתחילת דרכו הטיפולית, הוא לקח את המודל הרפואי וביקש מהמטופלים שלו לשכב. רופאים גם נוגעים, ופרויד חשב לעזור למטופלות שלו להתמקד כמה שיותר בתכנים הפנימיים, בזיכרונות שנשכחו, ביקש מהם לספר הכל וכדי לעזור להן הוא היה נוגע להן בראש. הוא ביקש לשמוע את המחשבות שלהן בזמן שהוא לוחץ על ראשן. ההיפנוזה התאימה לו אך זה לא עבד. דרך ההיפנוזה ניסו לרפא. ע"י ניסיון לשחזר את הזכרון המודחק.

ברוייר יקרא לזה - זכרון שנמצא באישיות. איך הוא נכנס למקום הזה? כשקרה הארוע הטראומטי הוא היה במצב מיוחד, לא לגמרי עירני, מצב היפנוטי, כמו בכניסה לחלום כאשר קרה הארוע, אשר נכנס בתוך הנפש שלו, ונמצא במקום שאין לו גישה. הגוף הזר שהתהווה בנפש מפריע.

איך נטפל? נכניס אותו לסיטואציה היפנואידית ונוציא את החלק הזה כמו שמוציאים גוף זר. אך בהמשך הם ראו שהסימפטומים חוזרים ולפעמים מופיעים סימפטומים אחרים.

אחת מהמטופלות מבקשת ממנו - "תן לי לדבר". והוא קלט שעצם הדיבור מתחיל לרפא ומנסח בעקבותיה את דרכו הטיפולית כ "ריפוי בדיבור" - The talking cure . הוא החל לשתוק והפסיק לגעת והזמין - תגידו כל מה שעובר לכם בראש, בלי מחסומים (למרות שידע שיהיו מחסומים), כולל גם דברים לא קשורים. בקיצור, תאמרו כל העולה על דעתכם, ללא סינון או בקרה. תגידו הכל.

כפי שציינו לעיל, בשלב מסויים פרויד טען שהוא לא מאמין שהטראומה היא חיצונית ומתחיל לחשוב שיש מציאות פנימית. מציאות פנימית זה לא עולם פנטזמטי בלבד, זה לא רק מחסן של כל מיני דברים ורגשות. מציאות פנימית אצל פרויד, הנה תקפה ומוגדרת כ'מציאות' באותה מידה כמו מציאות חיצונית. יש לה תוקף ממשי כמו למציאות החיצונית. מה שמשכנע בוודאות את האדם זה לא מה שהוא רואה בחוץ, זה מה שהמציאות הפנימית לא נותנת לו לראות. בסכיזופרניה למשל - המציאות הפנימית היא הקובעת. הוא יכול לראות משהו שלא קיים במציאות החיצונית (הלוצינציה) או לא לראות דבר שדווקא נראה שקיים במציאות החיצונית (הלוצינציה שלילית). כלומר, לדידו, המציאות הפנימית היא הקובעת.

כשאנחנו בוחנים את המציאות , נבחן אותה עפ"י עקרון המציאות, אך גם עפ"י עקרונות פנימיים שהם קובעים. מציאות פנימית, שמורכבת מפנטזיות, התוקף שלה הרבה יותר חזק. זה לא אומר שלא קרו דברים, זה אומר שמה שקובע זה לא מה שקרה בחוץ, אלא מה שנרשם. כשיש מצבים של טראומה מצטברת, שואה למשל, נוצרת סיטואציה כזו שקורעת את הנפש. הוא יקרא לזה מכת ברק, שפשוט חודרת לנפש, כמו דלקת, במצבים האלה הרבה מאד מהאנרגיות הנפשיות יעברו דרך המסלול הזה.

הנחלים זורמים לים. תתארו לעצמכם שמישהו בא מבחוץ ועושה חריטה, נחל עמוק מלאכותי, לא משהו שהטבע ברא, תעלה עמוקה וכל המים זורמים לתוכה, משהו חיצוני, מלאכותי בא ומייצר איזושהי מכת ברק, כך שכל הזרמים האחרים - רגשות ומחשבות הכל מתנקז לשם. כך הנפש של פרויד עובדת.

טראומה היא בעיקר תאוריה כלכלית. מכה ופריצה של מגן גרייה. מגן גרייה זה משהו שאמור לשמור מבחוץ והוא נפרץ. תפקידו של מגן הגרייה לשלוט בפריצה הטראומטי, להגן על הנפש מפני גירוי יתר מבחוץ או מבפנים על מנת למנוע סכנה של פריצה טראומטית. גירויים חיצוניים- נקלטת דגימה מצומצמת ע"י איברי החישה שלנו , שכבת הקורטקס יוצרת רובד תחושתי עמוק ומהווה את המערכת המודעת. גירויים פנימיים - איומה שיווסת אותם ולכן הם מולידים במישרין את תחושות העונג והאי עונג. כדי לטפל בהם הומצא מנגנון ההשלכה. הנוירוזה הטראומטית היא פריצה של מגן הגרייה, והטראומה קשורה לאימה וסכנת הנפשות.

הטראומה קשורה לאלמנטים ויזואלים. תמיד, כלומר אפילו במצבים שבהם, כמו הכבאי המספר על הריח החרוך של הגופות, חוזר וכשהוא נכנס לבית שיש בו אנשים שנשרפו, הריח הזה שנשאר, חזר על עצמו. משהו אובססיבי קומפולסיבי. גם כשיש חושים אחרים- תמיד יהיה אלמנט ויזואלי. חוויה טראומטית באופן פנומונולוגי תמיד נקשרת למשהו ויזואלי.

טראומה היא אירוע חיצוני שנחרט בנפש כפי שהוא. צילום. אני רואה תאונה. אוטובוס מתפוצץ. ראיתי את זה, זה הפתיע אותי זה נרשם אצלי קודם כל כאירוע ויזואלי שמצולם בנפש. יש תופעות דומות. למשל פוביה. אדם חושש למצוא משהו שמפחיד אותו. תהליך הפוביה אומר- לחפש להימנע ממנו.

לא כל מה שנראה טראומטי הוא טראומטי. צריך להיות מוצג ויזואלי שנותן תוקף לחוויה. התמונה נותנת את התוקף (מטופל שמדווח על פלשבקים).

אפקטים: פחד, המנעות, בהלה, חרדה, ויש אפקט- תדהמה. העיניים שלנו הפכו להיות מצלמה, הלם, בהלה, פסיביות, עיניים קרועות לרווחה לנוכח הסצנה הטראומטית החודרנית. (החתול שקופא באור פנסי המכונית- תדהמה!).

מדוע הויזואלי כ"כ מעורב? למה הפרצפציה (התפיסה) כ"כ מהותית? התפיסה היא דרך כל החושים. ויזואלית, מגע, ריח, ויש מכלול של תפיסות פרצפציות. העיניים רואות. יש מה שאני רואה באופן נוירולוגי, ויש מה אני רואה באופן נפשי. (כמו במבחן הרורשך, אנשים שונים רואים בכתמים שונים פרצפטים שונים). בין מה שהחושים שלנו תופסים, מה שאני רואה, ואיך "הטלויזיה" הזו נרשמת בתוכי מבחינה פסיכולוגית. זה מביא את פרויד לומר - מה שאנחנו רואים בחוץ אנחנו לא מוצאים אותו כמו שהוא - אלא מוצאים אותו מחדש.

 

תדהמה של המטפל

איש אינו מחוסן מאפקט התדהמה של התיאורים.

הקשבה אמפטית, חמלה, עצבות למטופל, מנגד יש להישמר מהדחף לדבוק במטופל ולהזדהות איתו. ולשלוט בדחף בהתבוננות לנוכח הסיפורים. הכח המגנטי, התדהמה משחקת גם נגדנו. יכולים להיות במצב של תדהמה מול הסיפור. יש לנו דחף התבוננות, ואנו צריכים לנסות לשלוט. המטופל מנסה לסנוור אותי במשהו, לדרוש ממני יחס סלחני, לבדוק- מה הוא מספר, מתי מספר, ואיך זה מתקשר לסיטואציה הטיפולית.

למשל בפגישה הראשונה - אדם מגיע עם חוויה קשה - קודם כל נכבד את זה. זה לא טראומה, אלא כרטיס הביקור שלו. איך אנחנו יכולים לעזור לו שהכרטיס ביקור הזה יתעכל ויפסיק כל כך לכאוב. הנפש תופסת דברים כדי להיזכר. הבעיה שהזיכרון הזה הוא כמו אנדרטה פנימית, והאדם יתייחס לזה כמו אל גוף זר, או יתעלל בו דרך מישהו אחר, או לבנות ולהקדיש את חייו סביב הקדוש הזה שנמצא בפנים.

ככה מסביר פרויד את המצב המלנכולי, שהוא מובחן מאבל. באבל - אדם שאיבד מישהו שנפטר, עובר תהליך מסויים, מאבד עיניין בחיים, מתכנס בתוך עצמו. זהו תהליך טבעי ומקובל ואף בריא (כידוע, הדת היהודית תומכת בזה באמצעות ה'שבעה'). נכנסים, בוכים, נזכרים, אנשים באים לבקר ולדבר על המת. מלנכוליה זה משהו אחר. למעשה האדם לא מוכן להיפרד מאותו אהוב שנפטר. לא רוצה לעשות תהליך של אבל. למשוך את ההשקעה כדי להשקיע באנשים אחרים. מפחד לשכוח את הנפטר.

מלנכולי זה מישהו שלא מוכן להיפרד מההשקעה שיש לו, וחלק מהאישיות שלו מזדהה עם האדם הנפטר. ואז מתנהל בתוכו יחס מאד מוזר שבו הוא כועס על החלק השני (עם עצמו) על שהלך, לפעמים החלק הזה מעניש אותו (יחסי אובייקט מופנמים), אז תתקבל תמונה חיצונית של אדם שלא מסוגל להשקיע באחרים, אלא רק באנדרטה הפנימית ואיתו הוא מנהל יחסי מאבק קשים, ולכן המלנכולי קשה מאד עם עצמו.

פעם טענו שמי שהיה בהלם קרב זה מי שהאישיות שלו חלשה. משהו בילדות. כי כנראה היו טראומות וכוחות האגו שלו חלשים. ראו שאנשים לא יצאו מזה (בטיפול דינמי) זה קיבע את הבעיה. ואז החליטו במקום לקחת את החייל אחורה ולטפל דינמי, ננסה להשאיר אותו לא רחוק מהמקום שבו ארע האירוע,  נפעיל אותו שלא יהיה במצב סביל, ולאט לאט נחזיר אותו לתפקוד. אם זה עוזר, כנראה לא האדם הוא הבעיתי אלא האירוע. היום זה ברור. והמהלך הטיפולי שהוא סוג של חשיבה מאגית או קונקרטית- אם הבעיה נוצרה שם ונתקעה, אז בוא נחזיר אותו לשם , שישתחרר מהבעיה.

בהתחלה פרויד חשב שזה כתוצאה מפיתויי של מבוגר. משהו שקרא במציאות. לאחר מכן חשב שמה שטראומטי זו הפנטזיה על הפיתוי. המיניות עצמה היא טראומטית, הדחף שמנסה לפרוץ הוא טראומטי. בהתחלה הטראומה נגרמת ממשהו חיצוני, ואח"כ הבעיה היא פנימית. הפנטזיה. זה לא אומר שאין מצבים של ניצול ופיתוי מיני. יש פנטזיה שנפגשת עם האירוע החיצוני וכאן נוצרת הטראומה. אלמנט פנימי של פנטזיה של פיתוי נפגש בעתיד עם אירוע חיצוני שדומה לו והוא שמצית את הטראומה מבפנים.

הטראומה היא פריצת מחסום מגע. משהו שמציף את המערכת. האפקט של אירוע טראומטי לתוך המערכת הנפשית. טראומה היא למעשה קושי של המערכת הנפשית להמשיך לעשות חיבורים נפשיים. יש עצירה מוחלטת של היכולת של המערכת הנפשית לעשות חיבורים נפשיים (ביון).

מהם התנאים לרישום הטראומטי בנפש? ומהו טבעו? אם הייצוג לא טראומטי בפני עצמו (אחד יכול היה לעבד נפשית את האירוע והשני לא. לעבד- ליצור קשרים פנימיים ). המערכת הנפשית שלנו בנויה על ייצוגים שנערמים. אנחנו קולטים משהו וזה נרשם בנפש שלנו. זה יכול להיות דומה מאד למשהו שראינו ולפעמים לא ברור וכל מיני צורות. הייצוג יכול להיות במילה. דלת- זה ייצוג במילה. יכול להיות ייצוג ויזואלי- דלת- אצלי זה יהיה דלת מעץ כשהייתי קטנה, ואצל האחר דלת מזכוכית, ועל זה אני מוסיף את כל הדלתות שראיתי בחיי. הכל נרשם. אוטיסטים לא מצליחים לייצר ייצוגים.

מה שנותן לו איכות של ייצוג נפשי טראומטי - אירוע בלתי נסבל קשה ככל שיהיה אם הוא יתעכל כמו שצריך הוא יטמע באזורים של הנפש המודע או הלא מודע. יש אירוע חיצוני מעורר טראומה, הוא נקלט ע"י המערכת, הסצנה הזו צולמה ותקועה ולא יכולה להתעכל, יש לה איכות של עקבה חושית תקועה. לעומת זאת אירוע נפשי ברגע שיעבור איזה תהליך של עיבוד ולא יישאר במערכת כייצוג של הפרצפציה בלבד, אז האירוע הזה לא יהיה טראומטי. המטרה של המערכת הנפשית לכוון את המטרות שאנחנו רוצים להשיג. אנחנו חושבים יותר מאשר עושים , ופרויד טוען שחשיבה זה אקט חסכוני, לא מבזבזים הרבה אנרגיה. יש גוף זר שלא מצליח להתעכל ויוצר צרות. המערכת הנפשית מנסה להוציא אותו החוצה. יש משהו שנקלט אך הוא באזור לא מוגדר.

כשיש אירוע טראומטי שלא מצליח להתעכל - המערכת מנסה לפלוט אותו החוצה ולכן רואים את החזרתיות, פלאשים והאירוע חוזר על עצמו. הפלשבקים זה עוד ניסיון של המערכת הנפשית לטפל באירוע הזה וזה כל פעם נכשל. העבודה שלנו תהיה לנסות לעשות חיבורים כדי שהמערכת הנפשית תוכל לקלוט אותו.

יש מושג בפסיכואנליזה שנקרא בדיעבד - לא האירוע שקרה בגיל 12 היה טראומטי - האירוע הזה נקשר בדיעבד לאירוע מקדים שהמערכת הנפשית בילדות לא הייתה בשלה לקלוט אותו. האירוע הזה נרשם כמשהו טראומטי - והאירוע החדש נקשר באופן סימבולי לאירוע הראשון.  בעבר היו מחפשים אחורה והיום אנחנו עובדים קצת אחרת. התפיסה הזו הייתה טובה בפרק הראשון של התאוריה שלו, אך היא לא תפיסה מושמת ולא לוקחת בחשבון את המהפכה שקרתה אח"כ. לפעמים יש אירועים טראומטיים שנקשרים למשהו שלא קיבל טיפול בעבר, כי המערכת הנפשית של התינוק לא הייתה בשלה בשביל לעכל את כל זה, אך לא בהכרח זה יעזור אם נמצא את הסיבה האמיתית, ואנחנו רוצים לעזור לו מבלי לנסות למצוא את הסיבה או הארוע המכונן, כי לפעמים הוא קרה בגיל כל כך מוקדם שספק אם נגיע אליו. נצטרך לעזור לאדם בכל זאת לעכל נפשית. זה אחד הכיוונים שפרויד פותח במאמר הכמעט האחרון שלו- הבנייה בפסיכואנליזה- הוא אומר שמספיק לפעמים שהאדם שאנו ניתן לו פרשנות , מספיק שהיא משכנעת אותו כדי שהיא תהיה קבילה כמו פרשנות לעומק (שמגלה וחושפת משהו מהלא מודע). אם עשית את העבודה הנכונה ולא סוגסטיה של פעם, אלא עבודה ויש לך מספיק אלמנטים להשלים משהו ולהגיע אליו כי הוא רשום אבל לא מספיק ברור. כמו כתב חרטומים שדהוי אחרי הזמן ומדבור פחות או יותר על זה, אתה מציג את זה למטופל, נראה לי שזה מה שקרה. אם זה משכנע, ומארגן איזו הבנה אצל המטופל ולתת לו תחושה של סדר רגשי אז זה מספיק. את זה אומר ב 1939. זו ירושה שהוא משאיר כי שנה לאחר מכן הוא נפטר. בעקבות זה הזרם האינטר סובייקטיבי התחיל. אנחנו בונים משהו משותף והדדי- המטפל והמטופל- זה מספיק ולא צריך ללכת לעבר.